如何选择为"泪眼宝宝"治疗的各种方法

    北京儿童医院眼科每年都要接诊数千例“泪眼宝宝”，这些“泪眼宝宝”的年龄不同，他们的症状却是一样的，其表现就是出生后宝宝流眼泪，有大量的眼屎，一些宝宝同时还伴有结膜炎，眼睑湿疹等症状。严重的还会出现急性泪囊炎和泪囊瘘以及眶蜂窝织炎的严重不良后果。
    2007年北京儿童医院眼科统计：门诊病房共为2798例"泪眼宝宝"施行各种不同种类的泪道手术,同时为8900例"泪眼宝宝"施行各种泪道保守治疗。
    北京儿童医院已经成功为30000万例泪眼宝宝施行了各种泪道手术。
    北京儿童医院眼科引进了国内外各种先进的泪道插管技术，以及先进的泪道插管设备和器械，有手术经验丰富的专家组成的泪道手术治疗专家组，负责亲自施行插管，手术中配合鼻腔内窥镜和泪道内窥镜辅助插管治疗，治疗各种儿童先天性泪道阻塞和新生儿泪囊炎的疾病收到非常好的治疗效果，许多来自国内各地的大龄的泪道阻塞的儿童，和经过国内各地医院多次泪道探通不能治愈的疑难“泪眼宝宝”经过儿童医院的泪道插管手术，流泪症状消失。
    为了更好的向宝宝的家长宣传各种有关先天性泪道疾患的治疗机理,我们借此栏目系统的介绍国际和国内泪道手术的种类以及手术治疗的适应症和手术的效果。

先天性泪道阻塞（新生儿泪囊炎）治疗原则

一.流泪保守治疗原则和时间？
于刚主任讲：
  对于临床上家长主诉有流泪，眼屎多，眼睑有结痂，按压泪囊区有脓液返流，或者冲洗泪道灌洗液返流的患儿，诊断为先天性泪道阻塞，或者新生儿泪囊炎。
诊断不明确的，可采取DDT荧光素泪液排泄试验检查。
  诊断明确的患儿，常规应用抗生素每日三次点眼，配合泪囊区按摩，保守治疗2-3个月，观察保守治疗效果不佳者，可以选择泪道探通手术治疗。
二.什么样的孩子适合选择泪道手术？
吴倩主任讲：
1.保守治疗无效的儿童;
2.对于初诊的大龄泪道阻塞患儿(>5个月);
3.曾有失败的泪道探通史的患儿，曾经在其它医院做过一次或者多次泪道探通的孩子;
4.外地较远的患儿，需要多次往返医院治疗不方便的儿童;
5．愿意一次接受插管治疗，不愿意反复行泪道探通的的家长;
6.有家族性泪道狭窄病史的患儿;
7.小于5个月，但是患新生儿泪囊炎症状比较明显，甚至伴发急性泪囊炎的患儿。
  因为大龄患儿的鼻腔解剖结构异常更加复杂，往往在泪小管、泪总管、鼻泪管存在多处阻塞和粘连，有些为泪小点闭锁，甚至是鼻泪道骨性狭窄。这些都不是常规泪道探通手术可以解决的。
  还有一些有过失败探通病史的患儿，很多的孩子存在泪小管的撕裂和“假道”，此时反复探通极易再次误入“假道”，造成严重的组织水肿，继发感染。因此泪道重建插管术成为这类患儿的首选。应该考虑行泪道插管术。
三．北京儿童医院的泪道插管手术种类？
王建华主任讲：
目前，北京儿童医院在国内率先开展了多种婴幼儿泪道重建插管术，门诊病房常用术式包括：
记忆泪道引导系统下的泪道插管术 （儿童医院开发研制）
Ritleng泪道插管术           （欧洲国家多用）
Crawford泪道插管术       （北美国家多用）
双泪小管—鼻插硅胶术  （刘东光教授发明）
新型泪道逆行置管术      （张敬先教授发明）
鼻窦内窥镜下复杂泪道畸形插管术（儿童医院开发研制）
　　家长带孩子到了我们眼科后，经过给孩子检查后，眼科医生会跟据孩子流泪的程度，发病年龄，泪道狭窄的程度，经济承受情况，选择不同方式的泪道插管手术治疗各种泪道狭窄和泪道阻塞。
四．孩子选择泪道插管的时间是早些好吗？
李子江专家讲：
迄今为止，我们医院眼科采用多种方法为患有先天性泪道阻塞（鼻泪管阻塞）的孩子采取各种手术方法治疗的病例已经超过了30000例，是目前国内治疗儿童泪道疾患病例最多的医院，在临床上我们积累了丰富的治理儿童泪道阻塞的经验，眼科专家认为：如果保守治疗无效；行泪道探通无效的病例以及大龄的孩子应该尽早选择泪道插管手术治疗，因为长期的泪道阻塞和炎症刺激会对孩子产生以下严重的并发症:
1.孩子的骨性泪道发育畸形；
2.反复的炎症刺激会造成泪小管，泪小点，鼻泪管的炎症粘连；
3.炎症反复，会造成孩子的泪道系统纤维化；
4.孩子的泪道发育畸形；
5.炎症发复刺激会造成孩子的急性泪囊炎，慢性结膜炎，角膜炎，眼睑皮肤湿疹，甚至眶蜂窝织炎，甚至形成严重的泪囊瘘；
6.反复的炎症刺激和反复的泪道探通，会使下一次的泪道插管手术失败；
7.长期泪囊炎，造成孩子泪囊扩张，即使以后孩子大了做鼻腔泪囊吻合手术后，由于泪囊扩张失去弹性，泪道的虹吸作用消失，即使我手术后孩子仍会遗留流泪的症状。
五.泪道插管手术的优点有那些？
王建华主任讲：
1.泪道插管手术能够使孩子的泪道正常发育和生长；
2.对于行泪道探通失败的孩子（一次或者多次探通），插管可以避免反复探通造成的泪管撕裂和泪道狭窄造成的“假道”；
3.对于外地不适合多次来京治疗的家长，插管可以减少治疗的时间和费用；
4.对于一些存在先天性泪道畸形和狭窄的孩子，泪道插管是首选治疗方法；
六.泪道插管手术选择什么样的麻醉方式好？
吴倩主任讲：
1.泪道插管在欧美国家全部选择全麻下插管手术；
2.在我们国内，对于全麻下插管许多家长不能接受，因此我们医院经过多年的临床研究，发明并开展了局部麻醉下泪道插管的新技术；
3.我们目前生后5个月就可以采用局麻下记忆泪道引导系统下的泪道插管手术，这样的手术为孩子早期行泪道治疗以及泪道排泪功能的恢复提供了良好的条件；
4.我们医院目前开展门诊局部麻醉下插管手术，病房全麻下插管手术两种方法，可以供家长选择；
5.对于年龄大的孩子，为了避免手术时的疼痛可以选择全身麻醉下插管手术；
6.对于复杂的泪道畸形，以及多次在外的行泪道探通后仍然流泪的孩子，我们建议一定要采用全身麻醉下插管手术
七.泪道插管手术的复查时间？
王建华主任讲：
1.手术后1，2，5天复诊；
2.泪道通畅的孩子可以在一个月，两个月，三个月，六个月复诊；
3.存在严重泪道畸形和特殊泪道疾患的孩子应该根据医生的特殊要求定期门诊复查;
4.外地不方便的孩子可以通过我们眼科的网站跟我们的医生网上定期咨询和联系;
5.来京不方便的患儿可以在插管术后，到当地有条件的医院行泪道冲洗;
6.外地孩子在行泪道插管后流泪症状完全消失的，可以不行泪道冲洗。
八.泪道插管手术留管时间？
吴倩主任讲：
 1.泪道插管在孩子的泪道系统存留时间是不一样的，每个孩子的年龄不同，发病因素不同，手术的方法不同，因此孩子泪道留管的时间是不同的;
 2.一般留管时间是二个月，四个月，六个月，特殊病例需要留管1－2年不等。这要根据患儿的具体情况和手术后流泪症状的减轻以及冲洗泪道的结果决定;
 3.国外文献报道，有些特殊狭窄的病例甚至有留管3年的报道;
九.泪道插管手术术后如何护理？
于刚主任讲：
1.泪道插管手术后不要让孩子使劲的揉眼角（因为内眼角有一条微型的白色的U型硅胶管存留）;
2.不要让孩子使劲的抠鼻孔（因为鼻孔下方使用缝线固定了下端的硅胶管，孩子的鼻子干燥，可以给孩子鼻腔内喷入生理性海洋水喷鼻剂，保持孩子鼻腔的湿润和清洁；
3.如果孩子的流泪现象突然严重或者眼睛有大量的分泌物，这时家长应该带孩子到医院来检查，请医生判断孩子眼睛出了什么问题；
4.一些特殊的情况，比如硅胶管从内眼角脱出，或者植入的硅胶管被孩子拉断，这时家长不要慌张，可以带孩子到医院找医生检查，我们会为您的孩子采取补救措施。
十.泪道插管手术术后孩子的眼睛外观是不是很难看？
吴倩主任讲：
1.我们会为您的孩子插的硅胶管几乎全部都在泪道里边，外观上是看不出来的;
2.有些孩子的一条泪小管粘连手术中探通失败，手术时只能行单条泪道插管手术，这时候孩子的鼻子外边可以看到一条细细的纤维管滞留;
3.我们临床上90％以上的孩子都是做的Ｕ型管插管，外观上对孩子没有任何影响;
十一.泪道插管手术后孩子会不会很难受？
于刚主任讲：
1.泪道插管的纤细硅胶管直径只有0.04-0,06毫米，放在泪道里边没有任何不适的感觉;
2.大部分孩子经过插管后，泪囊炎的症状消失，眼睛不再流泪，流脓，慢性结膜炎的症状减轻，眼睛反而变的舒服了。
十二.为什么有些孩子的硅胶管留在眼角的外面？
于刚主任讲：
    因为我们手术前孩子是不知道上下泪管那一条有畸形，只有手术中医生根据孩子手术中泪道的探查结果才能确诊，对于存在上下泪管一条畸形的患儿，手术中只能将一条硅胶管植入泪道（通常是植入两条硅胶管），对于这样的儿童只能在上泪小管或者下泪小管植入一条硅胶管，因此这样的孩子的硅胶管是在眼角的外面滞留。
十三.什么样的孩子会造成手术失败？
于刚主任讲：
我们临床上在手术前医生要向家长交代手术存在失败的风险，那么，家长会问，什么样的宝宝手术会失败呢？于主任告诉家长，以下情况会造成手术的失败：
1.多次行泪道探通，造成泪道的损伤或者狭窄；
2.存在先天性骨性泪道狭窄的情况；
3.存在先天性鼻腔畸形的情况；
4.年龄较大的孩子;
5.反复发炎，流泪，眼屎多造成泪道炎症性粘连和纤维化。
十四.为什么做完了泪道插管手术，孩子仍有流泪现象？
吴倩主任讲：
1.大龄的儿童，长期泪囊炎造成泪囊的扩张，泪囊对泪液的“虹吸”作用消失;
2.泪道里边存在狭窄，部分程度的粘连;
3.由于孩子不慎将泪道硅胶管拔出眼角，造成手术失败;
4.泪道先天存在多处畸形的孩子。
十五.孩子为什么不适合做鼻腔泪囊吻合手术？
于刚主任讲：
1.鼻腔泪囊吻合手术仅仅适合泪道插管失败的病例;
2.年龄小的孩子不适合做该手术，这种手术对孩子的泪道、鼻骨、泪囊都有损伤，是一种不得已的外科手术；
3.鼻腔泪囊吻合手术，会使孩子的鼻背部遗留手术瘢痕；
4.鼻腔泪囊吻合会在孩子的鼻骨上咬掉一个骨孔，造成医源性损伤。
十六.为什么孩子不适合激光泪道成型手术？
吴倩主任讲：
1.激光泪道成型手术仅仅适合泪道插管失败的病例；
2.激光会对孩子的泪管，泪囊，鼻泪管造成烧灼性损伤，这种损伤远期会使孩子的泪道组织狭窄和瘢痕粘连；
3.国外专家不主张对年幼的孩子行泪道激光成型手术；
4.激光手术往往适用于各种插管手术失败的成年人，或者各种插管手术失败的骨性狭窄的孩子。
十七.手术后为什么要定期到医院复查？
于刚主任讲：
1.手术后要定期到医院检查，请医生看看孩子泪道插管的位置是否正常；
2.要带孩子定期到医院冲洗泪道，保证手术效果的维持；
3.医生要根据孩子流泪的请况，决定什么时候给孩子拆除泪道里边的硅胶。
十八.为什么宝宝流泪的诊断有很多种？
于刚主任讲：
    由于国内外学者对此疾病的命名不同，因此临床上有多种诊断的方式，一般多见于以下诊断：  
1.先天性泪道阻塞；
2.新生儿泪囊炎；
3.先天性鼻泪管阻塞；
4.先天性泪囊炎。
   有一部分患儿由于先天的泪道畸形，导致流泪，故诊断不同于以上疾病，部分患儿诊断为：
1.先天性泪道畸型；
2.先天性泪道骨性狭窄；
3.先天性鼻泪管闭锁。
十九.儿童医院的泪道插管手术种类有多少？
吴倩主任介绍：
我们共采用8种泪道插管手术，治疗不同的儿童泪道阻塞。
1.Crawford泪道插管术        （北美国家多用）
2.Ritleng泪道插管术         （欧洲国家多用）
3.记忆引导系统下泪道插管术  （儿童医院研制发明）
4.新型泪道逆行置管术        （张敬先教授发明）
5.双泪小管—鼻插硅胶管术    （刘东光教授发明）
6.鼻腔内窥镜引导下泪道插管术（儿童医院研制发明）
7.球囊管插管—泪道扩张术    （美国多用）
8.简易便捷泪道插管术。      （儿童医院）
二十.我们的孩子究竟选择那种泪道插管手术好呢？
于刚主任介绍：
   因为每个孩子泪道的情况不同，年龄不同，发病时间不同，手术的次数不同，泪道狭窄和畸形的程度不同，麻醉的情况是不同的，可是手术前这些情况的判断都不是很容易的，因此我们只能在手术中决定是否采用那种手术的方法对孩子效果最好，举一个例子，我们不久前给一个小姑娘做手术，这个小姑娘辗转国内数家医院，曾经试过了无数的方法，手术中我们发现这个小姑娘的泪道存在严重的畸形和由于多次探通造成的手术瘢痕，在手术台上我们使用了三种方法去尝试插管，最终手术成功了。
  我们查阅大量的国外文献，文献报道国外眼科专家手术前也是准备多种手术方案，准备多种手术器械和手术的方法，我们的宗旨就是以不变应万变，把每一个泪道疾患的孩子都当成一个特殊的复杂的病例去准备去处理。
   一个好的儿童手术医生的最高境界就是：手术前把事情想到最糟，手术中把事情办成最好。
二十一.北京儿童医院泪道插管治疗新生儿泪囊炎的特点：
吴倩主任介绍：我们医院开展的泪道手术具备以下特点：
1.插管年龄最小，我们已经能够为4个月的宝宝成功施行泪道插管；
2.不用全麻下插管，国外幼儿插管一律使用全麻手术，国内大多数家长不能接受孩子全麻下插管手术，我们目前可以局麻下为五个月以上的宝宝插管，避免了全麻插管的各种不必要的麻烦和危险。
3.插管种类最多：我们目前是国内为孩子施行泪道治疗的手术种类最多。
4.手术治疗年龄最小：我们已经成功为多例生后2－5天的急性新生儿泪囊炎宝宝成功通过手术治愈泪囊炎（见网上照片）
5.治疗儿童复杂泪道疾病经验丰富：我们已经接诊了数以千计的疑难转诊儿童泪道疾病的患儿，通过我们的治疗，这些宝宝能够象正常人一样生活和工作。
二十二.儿童医院泪道科研小组荟萃国内外泪道专家：
于刚主任介绍：
   我们有幸请到了美国著名的儿童泪道专家DUN  LIU博士
   中国著名的泪道专家张敬先教授
   中国著名的泪道专家刘东光教授
   三位专家作为我们医院的常年名誉泪道手术指导顾问，给予了我们全力的支持和指导。
   感谢他们对我们医院眼科儿童泪道手术治疗多年来的技术指导和学术关怀！
   同时感谢美国DUN LIU教授对眼科于刚主任的各种先进泪道手术的亲自指导。
   感谢张敬先教授的张氏顺行泪道插管技术在我院的成功应用和推广使用。
   感谢刘东光教授的刘氏逆行泪道插管技术在我院的成功应用和推广使用。

二十三.儿童医院开展泪道插管手术介绍：

   术式一：Ritleng泪道插管系统

这种方法是1996年，法国医生P.Ritleng最先发明并报道的。     手术过程：患儿鼻下鼻道用浸有可卡因溶液的棉条填塞。扩张上下泪小点，将特制空心带凹槽的探针自下泪小管插入泪囊，向下插入鼻泪管并通过膜性阻塞部位。将引导线经探针末端漏斗形开口穿入，当引导线进入鼻腔时，牵拉引导线将硅胶管拉入鼻泪管中。 在内眦部涂少许油膏有利于硅胶管的进入。当泪小管都插入硅胶管后去除引导线，硅胶管两个末端用一个方结将其系牢。 用聚丙烯缝线将结固定外侧鼻翼下。 术后应用抗生素眼液或眼膏约1周，同时要求患儿父母尽量少擦患眼。 医生根据手术中泪道狭窄程度，嘱咐家长术后2～6个月来医院去除硅胶管。该术式成功率高，出血少，效果明确。适合于各种泪道阻塞患儿。国内目前仅有儿童医院开展此种手术。
术式二：Crawford 泪道插管术     加拿大John Crawfard博士发明。主要部分由两根伸展性能极好，尖端成橄榄叶形的不锈钢探针和连接它们的硅管组成。手术方法： 扩张上下泪小点，通过标准探针探开泪道的阻塞部位，将Crawford探针的两 末端分别从上、下泪小点插入鼻泪管至鼻内。使用专用钩将探针的尖端橄 榄叶部分钩住，并拉出体外，牵拉是硅胶管也拉出鼻腔，在鼻腔外打结。硅胶线结自行缩入鼻腔。 手术效果明确。适用于各类泪道插管手术失败者和大龄患儿。

术式三：刘氏双泪小管鼻泪管插管术
    刘东光教授发明的比较简便的泪道插管方法。选用7号腰穿针，并将一根3-0丝线从针尖穿过针体，制做鼻泪道送线针。将3根1号线互相缠绕成扩泪小管绳，硅胶管的一段有引线环用于连接引线。手术步骤：下鼻道内填卡因麻黄素棉片5分钟。局部麻醉后，扩张泪小管，探通泪道。以事先制好的送线针经上、下泪小管各送一根泪鼻道引线，引线鼻段系扩泪小管绳，上下牵拉，以达到扩张泪道的目的；取下扩张绳，将引线系于硅胶头端，并牵拉使之从鼻腔进入，下泪点出，上泪点入，最后从鼻腔出，形成回路。以止血钳夹住线环与硅管的尾端，材料价格相对便宜。手术操作难度较大，术中孩子容易发生呛咳。

术式四：鼻内窥镜引导下插管术     无论是探通术，硅管插入术，都是一种盲操作，成功率与操作者的经验 有很大关系，而且遇到复杂的阻塞类型，即使是经验丰富的小儿眼科医生也 有失败的可能。我们将鼻内窥镜应用在泪道阻塞的诊断和治疗上，为患儿提供了一条安全，准确的，高效的辅助方法。鼻内镜可以在直视下，了解一些先天的解剖异常，找到阻塞的部位，明确以前探通失败的原因，在 直接指导下插入探针或硅管，可以将鼻内的损伤降到最小，降低假道形成几率，并提高探通术或硅管植入术的成功率。视频中可以看见鼻泪管下端破膜。

术式五：新型泪道逆行置管术（张敬先教授发明）
这种泪道插管是我国深圳眼科专家张敬先教授发明，他的技术特点是：
独创的泪道镍钛泪道记忆引导系统
带有鱼嘴的空心泪道探通针，能够直接引导镍钛记忆钢丝进入泪道。
独特设计的Y型带有侧孔的泪道硅胶植入管
操作便利省时
手术中不出血或者出血少
可以弹性扩张泪囊组织

术式六：快捷硅管植入术
  我院在临床中已广泛使用的一种硅管植入术。在年龄偏大或有过探通失败史的患儿均可使用。常规探通术后，插入硬性硅胶管，上端选用抗过敏胶布粘贴固定于额头皮肤. 术后常规滴抗生素眼水，术后1，3 ，7天,每周复诊，1个月拔管。该术式目前已经淘汰。

术式七.记忆引导系统下儿童泪道插管术： 这个手术术式是我们医院眼科根据多年来的临床经验，针对我们医院低龄儿童泪道手术的特殊情况，通过对国内外泪道专家手术术式的改良和综合后，研制成功的最新手术术式。   该手术术式的优点： 1.手术中出血很少； 2.手术可以为4个月低龄的儿童施行； 3.手术可以全麻下施行，同时可以局部麻醉下施行； 4.手术时对孩子的损伤极小； 5.手术便捷手术时间短，避免了手术时间长，手术中孩子可能出现意想不到的问题； 6.手术费用低； 7.目前国外，国内未见此新手术的报道；
为大家介绍一种便捷、简单、有效的泪道检查方法：荧光染料消失试验（Fluorescein dye disappearance test, FDDT）试验。 FDDT试验适应症：     急性眶蜂窝织炎     年龄小的幼儿     多次冲洗造成泪道损伤     泪道拔管前、后判断泪道通畅

五种儿童泪道手术的效果比较：

	Crawford 泪道插管	Ritleng 泪道插管术	记忆引导 系统下插管	张敬先 泪道插管术	刘东光 泪道插管术	内窥镜下 泪道插管术
手术难易程度	难度高	简单	简单	便捷	中度	简单
手术麻醉	全麻	局麻	局麻	局麻	局麻	局麻
手术适宜年龄	18个月以上	5个月以上	5个月以上	成人或 大龄儿童	6个月以上	18个月以上
泪道损伤程度	大	小	小	小	中	小
器械价格	中等	昂贵	中等	便宜	便宜	较贵
硅管类型	空心硅管	空心硅管	实心硅管	异型Y管	实心硅管	任何类型

    总结：儿童泪道插管技术会不会孩子的泪道造成损伤？
    我们采用的新型泪道插管，由于是使用的国际上最先进的泪道插管系统，插管一次，对孩子泪道的干扰，只相当于一次普通的泪道探通治疗，不会给孩子的泪道造成任何伤害。我们在临床上观察了大量的病例，治疗的结果表明，孩子如果保守治疗无效，还是应该选择早期插管，时间约在5-6个月左右的时间比较合适。太小了，医生在操作时不容易，太大了，由于长期泪道脓性分泌物的刺激会造成泪小管的粘连和狭窄，会给以后的插管造成很大的麻烦。

北京儿童医院泪道专业组